2023年4 月29日17时30分左右，河南技师学院西校区（中原路146号）院内发生一起触电事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规有关规定，中原区人民政府于2023年6月25日成立了由区应急管理局、区总工会、区城建局、市公安局中原分局、中原西路街道办事处等单位组成的“4·29”一般触电事故调查组，邀请河南省人社厅和中原区纪委监委派员参加，对事故进行全面调查。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问相关人员、现场勘察、调查取证和专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

经调查认定，河南技师学院“4·29”触电事故是一起一般生产安全责任事故。             

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.工程概况。项目建设单位为河南技师学院，施工单位为河南国瑞暖通工程有限公司。

河南技师学院西校区3号楼卫生间排水改造项目。工程地点: 河南技师学院西校区（中原路146号）。工程造价：贰万陆仟陆佰贰拾元。工程内容：3号楼卫生间改造，包括110铸铁管拆除、50下水管拆除、2楼卫生间隔断地面蹲便拆除、1楼瓷砖拆除挖沟、垃圾清运，110PVC排水管安装、50PVC下水管安装、1楼原土回填硬化地面瓷砖恢复、2楼卫生间全屋防水闭水试验、2楼砌蹲便台瓷砖恢复等。事发时进行2楼卫生间全屋防水闭水试验。

2023年4月10日，河南技师学院发布《河南技师学院西校区3号楼卫生间改造项目询价公告》，2023年4月14日，河南国瑞暖通工程有限公司就该工程项目向河南技师学院提交《响应文件》(包含报价单及施工方案)，2023年4月18日，河南技师学院发布《河南技师学院西校区3号楼卫生间排水改造项目询价结果公示》，该公告内容显示成交供应商为“河南国瑞暖通工程有限公司”。2023年4月19日，河南技师学院西校区3号楼卫生间排水改造项目开始施工。2023年4月29日河南国瑞暖通工程有限公司进行2楼卫生间全屋防水闭水试验，17时30分左右，化丽洋在2楼卫生间清排水发生触电事故。

2.河南技师学院，经河南省人民政府2019年12月批准成立，注册地址：河南省郑州市惠济区三全路26号，法定代表人：占江，注册资本：14583.46万元，统一社会信用代码：12410000MB1G088268,宗旨和业务范围：培养中、高级技术应用人才，提高社会职业素质；纺织、地质行业高级技术工人培训；地质行业特有工种等职业技能鉴定；技师、高级技师、中等职业学校实习指导教师培训；社会保险、计算机及其应用专业成人中专学历教育；劳动经济管理、社会保险、人事管理专业普通中专学历教育。举办单位：河南省人力资源和社会保障厅，登记机关：河南省事业单位登记管理局。学校现有三全路校区、中原路校区，武陟实训基地等教学园区。

3.河南国瑞暖通工程有限公司。成立于2017年06月27日，法定代表人：化丽洋，注册资本：300万元人民币，统一社会信用代码：91410100MA443XU72D，营业期限:长期，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，核准日期：2017-06-27，注册地址：河南自贸试验区郑州片区（郑东）商都路北站南路西1幢1单元20层20005号，经营范围：暖通工程的设计与施工；室内外装饰装修工程设计及施工；市政公用工程设计与施工；暖通设备的技术开发、技术咨询、技术服务；电子设备的技术开发、技术咨询、技术服务；批发兼零售：暖通设备、电子设备、机械设备、电子产品、办公用品、家用电器、建筑材料、五金交电。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故发生单位安全管理情况

1.河南技师学院，成立以校长为组长的安全工作领导小组，制订完善《消防管理制度》《防火巡查制度》《校园安全制度》《消防设施、设备的维护与管理制度》《门卫工作制度》《保安队员交接班制度》《机动车辆出入学校管理规定》《来访登记制度》《监控设备管理制度》《安全应急预案》《信访维稳工作制度》《安全风险辨识分级管控》等规章制度，确保平安校园工作制度化。

西校区管委会职责：负责西校区的综合协调，学生管理、后勤管理、安全保卫和疫情防控等工作。

2023年4月25日制定《河南技师学院西校区2023年4月份校园安全大检查方案》，结合西校区实际情况，4月27日下午2:40开展安全大排查工作，具体方案内容中未见房屋设施电线电缆、电气保护检查内容。编制有《校园安全检查整改工作台账》（2023年4月28日），未见西校区3号楼卫生间、二楼供配电隐患及整改内容；河南技师学院未与中标单位河南国瑞暖通工程有限公司签订施工合同及安全生产协议。

2.河南国瑞暖通工程有限公司，无任何建筑施工资质，无安全生产许可证，相关人员无安全管理资格；未见安全生产责任制，未见安全管理规章制度，未见双重预防体系及隐患排查制度。项目未建立安全管理体系，未制定安全管理制度，无岗位职责，无相应安全操作规程；中标后未与河南技师学院签订施工合同及安全生产协议，施工前未编制施工组织设计或施工方案。无开工前项目原有水电等设施检查情况资料。

（三）事故发生经过

河南技师学院西校区3号楼卫生间排水改造项目，河南国瑞暖通有限公司2023年4月26日开始施工。2023年4月27日卫生间做完防水后，蓄水进行闭水试验。

4月29日下午，河南国瑞暖通有限公司员工（法定代表人）化丽洋电话告知河南技师学院常翔飞后，于17时07分左右携带线缆、插座、水泵（高压清洗机）等工具、设备到达现场。

17时09分，化丽洋由2楼走廊插座处将电缆及多用插板引入2楼卫生间，因房间积水，于地面下水管口附近放置两块砖，将多孔插板放在砖上，将高压清洗机放在地面积水中，连接电源后，赤脚站在积水中操作，清洗机漏电将化丽洋击倒。

（四）事故现场情况

2023年7月 2日，调查组相关专家对事发现场进行了勘察。事发位置中原路146号（附件2图1），河南技师学院西校区3号楼二楼卫生间（附件2图2）。

3号楼二楼卫生间门口标识“女洗手间”，室内地面有少许积水，有一高压清洗机（附件2图2），清洗机旁有2处垫砖（2块/处），砖高约50mm。

二楼楼梯间西侧走廊第二道梁下南墙面有一五孔明装插座（附件2图3），插座内L、N、PE线安装完整，插座高度约2.4m。

二楼楼梯间内卫生间外墙上一暗装配电箱、一明装配电箱，暗装配电箱不能控制二楼插座及照明电源，明装配电箱控制二楼插座及照明电源。暗装配电箱左侧一消防应急照明灯，右侧一联通宽带信号箱，上部墙面有2个电表箱（内有电表）（附件2图4）。

明装配电箱内上部DZ1S-100/3901主断路器，右侧并排安装3个KG316T时控开关，明装配电箱主断路器下安装一CJX2S-6511型交流接触器。交流接触器左侧并排安装一DZ47-125型断路器（100A，～400V），进出L、N线安装完整。交流接触器右侧并排安装两个NXB-125型断路器（100A，～400V），仅有L线进出，无N线进出。右侧断路器控制二楼插座及照明电源（附件2图5）。明装配电箱内PE接线端子排空，无接入、输出PE线。

二楼楼梯间内卫生间外墙下部有水池和一台洗衣机，洗衣机顶盖上有一双休闲鞋，鞋内有双袜子。

二楼卫生间内，北墙面窗户西侧有一漏电开关盒（附件2图6），进线完整，无出线。

二楼卫生间内高压清洗机（附件2图7）顶部有按钮开关，侧面标识牌：高压清洗机，额定电压：220V～，防水等级：IPX5，电机类型：感应电机，额定压力：6MPa，额定频率：50Hz，额定功率：1500kW，额定流量：330L/H，制造商：指南车清洗设备有限公司。清洗机插头电缆长约1.1m，电机离地面约30mm，吸水管长约0.6m，排水管长约1.4m。

二楼卫生间南北长约4.2m，东西宽约3.6m，有吊顶，吊顶高约2.7m。走廊宽约1.8m。

现场测试清洗机绝缘电阻，火线、零线对地4MΩ，机壳对地2MΩ。检查插座及线缆，中间有接头，防水绝缘胶带包扎，拆开查看L、N、PE三线连接完好，其余未见破损处。

（五）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。化丽洋，33岁，男，身份证号：41010519901225***2，身份住址：郑州市金水区祭城办事处化庄村10号楼18号。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年4月29日17时30分左右，河南技师学院教师赵子豪路过3号楼2楼卫生间时，听见卫生间里有机器运转声音，发现化丽洋赤脚仰面躺在卫生间积水里，立即拨打了120，并向河南技师学院西区管委会主任赵瑞娜打电话报告。17时58分赵子豪拨打110报警。约18时19分，警察到现场。

接到报告以后，赵瑞娜打电话向学校副书记袁巧红和保利心语社区书记侯晓菊报告。袁巧红给院长占江汇报以后，4月29日书面报告上级主管部门河南省人力资源和社会保障厅。河南技师学院成立 4.29突发事件应急处置小组，负责善后工作。

侯晓菊接到报告后，及时协助学校处理善后事宜，认为学校不是生产经营单位，这起事故不是生产安全事故，学校已经报警和上报河南省人社厅，社区就没有再报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，赵子豪立即把2楼走廊电源插头拔下，随后对化丽洋进行心肺复苏急救。

（三）医疗救治和善后情况

17时46分120到达现场，赵子豪协助3名急救人员将化丽洋抬到2楼走廊里，急救人员立即实施抢救。18时43分，化丽洋被送至郑州市中心医院抢救；19时27分，急救人员与家属沟通经同意后放弃抢救宣布死亡。

化丽洋家属与河南技师学院因赔偿未协商一致，善后工作暂未结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

作业人员化丽洋将高压清洗机浸泡在卫生间积水中，使用的电源未做保护接地，化丽洋赤脚站在积水中操作清洗机，设备漏电致其触电死亡，是造成本次事故的直接原因。

1.河南技师学院3号楼二楼控制插座及照明电源的断路器仅连接1根火线，未做保护零线和接地保护连接，违反《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB50194-2014）第6.4.2条“总配电箱、分配电箱的电器应具备正常接通与分断电路，以及短路、过负荷、接地故障保护功能。”和第6.4.4条 “末级配电箱进线应设置总断路器，各分支回路应设置具有短路、过负荷、剩余电流动作保护功能的电器。”的规定，致使使用工具出现短路漏电时，不能断电保护。

2.化丽洋违规操作使设备浸泡在积水中，且未采取其他安全措施，违反《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB50194-2014）第9.1.3条“施工现场所使用的电动施工机具应根据其类别设置相应的间接接触电击防护措施。”

3.化丽洋未穿戴绝缘防护用品，赤脚站在积水中，违反《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB50194-2014）第11.4.3条“在潮湿环境中使用电气设备时，操作人员应按规定穿戴绝缘防护用品和站在绝缘台上，所操作的电气设备的绝缘水平应符合要求，设备的金属外壳、环境中的金属构架和管道均应良好接地，电源回路中应有可靠的防电击保护装置，连接的导线或电缆不应有接头和破损”的规定。

（二）间接原因分析

1.河南国瑞暖通工程有限公司，未取得从事建筑施工所需要的资质等级证书和安全生产许可证，不具备基本的安全生产条件，未建立安全生产责任制和安全生产保证体系，安全生产管理存在严重漏洞。

2.河南技师学院未全面落实全员安全生产责任制和生产安全事故隐患排查治理制度，致使配电箱存在的安全隐患长期未发现；选择的施工单位不具备安全生产条件，对施工单位在施工过程中安全生产管理职责的履行没有监督到位。

3.中原西路街道办事处，对辖区内单位长期存在的安全隐患未及时督促其排查整改到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.河南国瑞暖通工程有限公司。未取得从事建筑施工所需要的资质等级证书，未取得从事建筑施工所需要的安全生产许可证，法定代表人化丽洋未取得任何相应执业资格。企业和人员均无资质，化丽洋本人身兼公司法定代表人、项目负责人、施工人员等数职，没有足够的专业技术人员。未对建设单位提供的配电线路设施进行验收，未发现配电箱存在的安全隐患。

2.河南技师学院，未全面落实全员安全生产责任制，安全管理职责不清；未切实落实生产安全事故隐患排查治理制度；将卫生间改造项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位；未和承包单位签订承包合同和安全生产管理协议，也未对承包单位的安全生产工作进行有效监督管理。

3.中原西路街道办事处，未有效履行属地安全监督管理职责。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.化丽洋，将高压清洗机浸泡在卫生间积水中，使用的电源未做保护接地，赤脚站在积水中操作清洗机，设备漏电致其触电死亡，对本次事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.常翔飞，河南技师学院西区管委会副主任。未落实安全生产责任制，未严格执行安全生产管理制度。未查验河南国瑞暖通工程有限公司从事建筑施工所需要的资质等级证书和安全生产许可证；未有效监督河南国瑞暖通工程有限公司在施工过程中的安全生产管理工作。对本次事故的发生负有管理责任。建议由河南技师学院依据干部管理权限，给予相应处理，并将处理结果报郑州市中原区应急管理局备案。

3.赵瑞娜，河南技师学院西区管委会主任。未落实安全生产责任制，未严格执行安全生产管理制度。未查验河南国瑞暖通工程有限公司从事建筑施工所需要的资质等级证书和安全生产许可证；未有效监督河南国瑞暖通工程有限公司在施工过程中的安全生产管理工作。对本次事故的发生负有管理责任。建议由河南技师学院依据干部管理权限，给予相应处理，并将处理结果报郑州市中原区应急管理局备案。

4.侯晓菊，中原西路街道办事处保利心语社区书记兼主任。对辖区内单位长期存在的安全隐患未及时督促其排查整改到位。未有效履行监督管理职责，对事故的发生负有管理责任。建议对其进行诫勉谈话。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.河南技师学院，未全面落实全员安全生产责任制，安全管理职责不清；未切实落实生产安全事故隐患排查治理制度；将卫生间改造项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位；未和承包单位签订承包合同和安全生产管理协议，也未对承包单位的安全生产工作进行有效监督管理。对事故的发生负有责任。建议由河南省人力资源和社会保障厅依据有关规定，给予相应处理，并将处理结果报郑州市中原区应急管理局备案。

2.河南国瑞暖通工程有限公司。未取得从事建筑施工所需要的资质等级证书，未取得从事建筑施工所需要的安全生产许可证，不具备基本的安全生产条件，未建立安全生产责任制和安全生产保证体系，安全生产管理存在严重漏洞。对事故的发生负有责任。鉴于河南国瑞暖通工程有限公司企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人化丽洋在本次事故中死亡，建议不再追究其责任。

3.中原西路街道办事处。对辖区内单位长期存在的安全隐患未及时督促其排查整改到位。对事故的发生负有责任。建议中原西路街道办事处向中原区人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施

1.河南国瑞暖通工程有限公司，应当取得从事建筑施工所需的相应资质等级证书和安全生产许可证，从业人员取得规定的执业资格和相关安全生产考核资格证书；并建立健全全员安全生产责任制度和安全生产管理制度，安全生产保证体系，风险分级管控与隐患排查双重预防机制，完善安全生产条件；严格执行对用电设施的安全检查验收制度，严格落实用电安全操作规程和规章制度。

2.河南技师学院，要认真履行安全生产主体责任。切实落实全员安全生产责任制度和生产安全事故隐患排查治理制度；在选择施工单位时，要认真考察其是否具备安全生产条件，并对施工过程中安全生产管理职责履行情况加强监督和管理。

3.中原西路街道办事处。要加强对辖区安全生产工作巡查力度，及时发现辖区内单位存在的安全隐患并督促其整改到位。采取有效措施，防止类似事故的再次发生。