2022年8 月3日10时许，郑州铁路利达实业有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失106万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《河南省安全生产条例》（河南省第十三届人民代表大会常务委员会公告第21号）等法律、法规有关规定，经中原区应急管理局请示，中原区政府于2022年8月15日批准成立了由区应急管理局、区总工会、区城建局、西流湖街道办事处等单位组成的“8·3”高处坠落事故调查组，邀请区监察委、郑州铁路公安处派员参加，对事故进行全面调查。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问相关人员、现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定郑州铁路利达实业有限公司“8·3”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：              

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.郑州铁路利达实业有限公司。成立日期：1999年05月14日。统一社会信用代码: 91410100170074133N。住所：郑州市管城区中州大道京广铁路南。法定代表人：丁飞。注册资本: 壹亿零玖佰肆拾伍万圆整。营业期限:长期。企业类型: 有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。登记机关：郑州市市场监督管理局。经营范围:许可项目：铁路运输基础设备制造；卫生用品和一次性使用医疗用品生产；消毒剂生产（不含危险化学品）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：铁路运输基础设备销售；高铁设备、配件制造；高铁设备、配件销售；水泥制品制造；水泥制品销售；金属结构制造；金属结构销售；紧固件制造；紧固件销售；金属链条及其他金属制品制造；金属链条及其他金属制品销售；铁路运输辅助活动；金属材料制造；金属材料销售；通用零部件制造；电器辅件销售；建筑材料销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；铁路运输设备销售；轨道交通专用设备、关键系统及部件销售；轨道交通工程机械及部件销售；橡胶制品制造；橡胶制品销售；装卸搬运；总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物）；非居住房地产租赁；住房租赁；普通机械设备安装服务；卫生用品和一次性使用医疗用品销售；消毒剂销售（不含危险化学品）；模具销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.河南金海劳务分包有限公司。成立日期：2005年05月18日。统一社会信用代码: 91410100775115540K。住所：郑州市二七区京广路145号。法定代表人：王金海。注册资本: 伍拾万圆整。营业期限:长期。企业类型: 有限责任公司（自然人投资或控股）。登记机关：郑州市二七区市场监督管理局。经营范围:砌筑劳务作业分包（凭资质证经营）。

河南金海劳务分包有限公司与郑州铁路利达实业有限公司长期合作，承包郑州铁路利达实业有限公司相关厂区维修工作，每年签订一次合同，没有明确具体工作内容，需要维修的时候就通知河南金海劳务分包有限公司组织维修，而后结算工程款。  

（二）事故发生单位安全管理情况

1.郑州铁路利达实业有限公司。现有员工约50余人，设有专门安全监督管理部门，有2名专职安全管理人员。法定代表人丁飞和分工安全生产工作的副总经理陈志军均无安全生产相关资格证书。

2.河南金海劳务分包有限公司。现有员工约4-5人，没有专门安全监督管理部门和专职安全管理人员。无安全生产许可证，从事建筑领域劳务活动。现场负责人王胜利未参加过安全生产相关培训，无安全生产相关资格证书。

事故发生位置为郑州铁路利达实业有限公司所属的原铸造车间，现已停止使用，屋顶铁皮瓦年久失修，要求河南金海劳务分包有限公司负责更换屋顶，维修期间，施工现场无郑州铁路利达实业有限公司安全管理人员。

（三）事故发生经过

2022年8月3日，经河南金海劳务分包有限公司现场负责人王胜利与废品收购人员王进元联系，双方约定将拆除的铁皮瓦和厂房内的其他废铁一起抵扣工钱，由王进元组织人员拆除。

2022年8月3日7时许，王进元和同乡王进山、王茂友、夏志贵到达铁炉基地门口。王胜利大约8时许到达铁炉基地。9时许，王茂友借来2个梯子，夏志贵和王进元、王进山、王茂友沿车间西头先后上到屋顶上从东头开始拆除铁皮瓦。 

2022年8月3日10时许，王胜利在拆除车间的南侧车间中间位置，指导河南金海劳务分包有限公司的其他2个工人拆除车间南侧的窗户。听见扑通一声响，抬头看见车间上边北侧的石棉瓦破了一个洞，过去查看时看见王茂友头朝北趴在地上，没有戴安全帽和安全带。

（四）事故现场情况

拆除的屋面是东西向紧邻的两个车间的北边车间，北边的车间屋面是铁皮瓦，东西长19.46米，南北宽13.6米，顶高7.33米，墙高5.92米，已拆除屋面宽度5.73米。南侧车间的屋面是石棉瓦，东西长19.86米，南北宽9.76米，顶高6.31米。两个车间共用一堵墙，王茂友站在两个相邻车间之间的一堵墙上，高5.92米。4个人在拆除屋面的南坡上，自下而上分别是王茂友、王进元、夏志贵和王进山。王进山在屋脊处。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。王茂友，55岁，身份证号：41*************16，户籍住址：河南省潢川县仁和镇仁和村林楼组。

该起事故直接经济损失约106万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，夏志贵和王进元、王进山赶紧下来查看情况。河南金海劳务分包有限公司现场负责人王胜利打电话报告郑州铁路利达实业有限公司副总经理陈志军，王胜利和夏志贵分别拨打120急救电话。120 现场拨打110报警电话。110指挥中心指派郑州市公安局中原分局西流湖派出所出警。西流湖派出所民警到达现场后电话通知中原区应急管理局值班室。          

（二）事故现场应急处置情况

接到报告后，中原区应急管理局值班人员立即上报带班领导，安排相关人员到达现场了解情况，按照值班要求上报区委、区政府值班室和郑州市应急管理局值班室。通过应急值班系统和事故直报系统录入事故信息。经西流湖派出所现场了解，认定该企业隶属铁路部门，随即通知郑州铁路公安处，并移交现场。郑州铁路公安处刑事技术支队对现场进行了勘验，并出具了现场勘验笔录。夏志贵和王进元、王进山被郑州铁路公安处中原站派出所带走调查。 

（三）医疗救治和善后情况

120 到达现场急救，经检查后确认死亡。中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院出具了郑州市院前急救病例。

2022年8月6日，郑州铁路利达实业有限公司、王胜利与死者家属签订赔偿协议，共同赔偿死者家属106万元，家属已经将死者安葬。

三、事故原因分析

王茂友，未取得高处作业操作证，无证上岗作业，在拆除郑州铁路利达实业有限公司所属的原铸造车间屋顶铁皮瓦工作中，未使用安全带，未佩戴安全帽，踩踏南侧车间石棉瓦屋面时，石棉瓦破碎后坠落是事故发生的直接原因。

（一）直接原因分析

经询问得知，王茂友和王进元、王进山均为废品收购人员 ，未参加相关安全生产培训，无任何职业资格证书。夏志贵为自由职业者，未参加相关安全生产培训，无任何职业资格证书。4人均不具备相关安全生产知识，无相关作业资格证书，作业时未使用安全带。

郑州铁路利达实业有限公司所属的原铸造车间屋面是铁皮瓦，其共用一堵墙的南侧车间屋面为石棉瓦且年久失修，承重量达不到上人标准。

（二）间接原因分析

1.王茂友、王进元、王进山、夏志贵等人未取得相关资格证书，作业时未使用安全带。

2.郑州铁路利达实业有限公司，对河南金海劳务分包有限公司无安全生产许可证，提供的建筑类资质证书显示的统一社会信用代码与营业执照上的不一致等问题未查验。

3.郑州铁路利达实业有限公司，未对河南金海劳务分包有限公司施工过程中的安全、文明施工、劳务使用情况等进行监督、协调、检查。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.郑州铁路利达实业有限公司，对河南金海劳务分包有限公司无安全生产许可证，提供的建筑类资质证书显示的统一社会信用代码与营业执照上的不一致等问题未查验。未对河南金海劳务分包有限公司施工过程中的安全、文明施工、劳务使用情况等进行监督、协调、检查。

2.河南金海劳务分包有限公司，使用的拆除工人无相关职业资格证书，作业时未按照有关要求使用安全防护设施。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.王茂友，男，群众。未取得高处作业操作证，无证上岗作业，在拆除郑州铁路利达实业有限公司所属的原铸造车间屋顶铁皮瓦工作中，未使用安全带，未佩戴安全帽，踩踏南侧车间石棉瓦屋面时，石棉瓦破碎坠落。对本次事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.陈志军，男，中共党员，郑州铁路利达实业有限公司副总经理，分管安全生产工作，2016年1月1日任现职。未有效履行安全生产管理责任，未对河南金海劳务分包有限公司施工过程中的安全、文明施工、劳务使用情况等进行监督、协调、检查。对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以2021年年收入百分之二十的罚款的行政处罚。

3.丁飞，男，中共党员，郑州铁路利达实业有限公司总经理、法定代表人，主持公司全面工作，2016年1月1日任现职。对河南金海劳务分包有限公司无安全生产许可证，提供的建筑类资质证书显示的统一社会信用代码与营业执照上的不一致等问题未查验。未认真履行生产经营单位主要负责人的法定职责，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、第一百一十五条之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以2021年年收入百分之四十的罚款的行政处罚；也可以由主管的武汉铁路监督管理局进行处罚。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.郑州铁路利达实业有限公司。未有效履行安全生产主体责任，安全意识淡薄。未建立健全安全生产规章制度和操作规程，对作业现场安全管理不到位。对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项、第一百一十五条之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以罚款叁拾贰万元的行政处罚；也可以由主管的武汉铁路监督管理局进行处罚。

2.河南金海劳务分包有限公司，现场负责人王胜利未参加过安全生产相关培训，无安全生产相关资格证书。未查验王茂友、王进元、王进山、夏志贵等人的相关资格证书和作业时安全带使用情况。现场安全管理混乱，未对使用的拆除工人进行安全生产教育培训。对事故的发生负有重要责任。建议由郑州市中原区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对其处以相应行政处罚。

六、事故主要教训

1.郑州铁路利达实业有限公司安全生产规章制度不健全，施工现场无安全管理人员。

2.郑州铁路利达实业有限公司，对拆除所属的原铸造车间屋顶铁皮瓦的安全风险判断不足，对进入施工区域的人员未进行有效的安全教育培训。

3.河南金海劳务分包有限公司现场负责人王胜利未检查王茂友、王进元、王进山、夏志贵等人作业时安全带使用情况并及时提醒使用安全带。

七、事故防范和整改措施

1.郑州铁路利达实业有限公司，要深刻吸取事故教训，有效履行安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和操作规程，加强对进场人员资格审查，强化作业现场安全管理。

2.郑州铁路利达实业有限公司，要加强对合作的劳务分包单位施工过程中的安全、文明施工、劳务使用情况等进行监督、协调、检查。

3.河南金海劳务分包有限公司，要加强对进场人员资格审查，及时发现和制止作业现场工人无高处作业操作证上岗作业行为。