2022年4月6日13时左右，位于中原区郑上路郑州中原电子衡器有限公司作业过程中发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失51万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《河南省安全生产条例》（河南省第十三届人民代表大会常务委员会公告第21号）等法律、法规有关规定，经中原区应急管理局请示，中原区政府于2022年4月15日批准成立了由区应急管理局、区总工会、区市场监管局、中原公安分局、须水街道办事处等单位组成的“4·6”起重伤害事故调查组，邀请区监察委派员参加，并聘请相关安全生产专家，对事故进行全面调查。
为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问相关人员、现场勘察、调查取证和专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：             
一、事故发生单位概况
郑州中原电子衡器有限公司成立于1999年08月16日，统一社会信用代码914101027167655199，法定代表人：刘某民，注册资本：¥1100万元，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，核准日期2019-04-12，注册地址：郑州市中原区须水工贸园区，经营范围：机械电子衡器及其配件生产、修理、安装、设备基础制作（凭许可证经营）；井下人员安全系统及计算机网络系统的软件开发；井口计量；安防工程施工（凭资质证经营）；调车、搅车系统（铁牛）的维修安装；场地租赁、房屋租赁；环保设备、矿山设备的生产、销售；销售：计算机。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。
制造计量器具许可证编号豫制00000016号-1，许可计量器具名称电子汽车衡（80t、120t、150t、200t）、数字指示轨道衡（100t），发证日期：2015年4月17日，有效日期：2018年4月16日止。
刘某民，法定代表人，男，67岁，中共党员，身份证号41**************10，户籍住址：中原区中原中路123号世纪豫花园7号楼3单元25号。无相关资格证书。
刘某民，原员工现无业，男，53岁，身份证号41**************53。无相关资格证书。
马某宾，临时工，男，52岁，身份证号41**************34，户籍住址：荥阳市崔庙镇马寨村马寨269号。无相关起重作业资格证书。
马某华，临时工,男，67岁，身份证号41**************1X，户籍住址：河南省荥阳市崔庙镇马寨村马寨435号。无相关起重作业资格证书。
二、事故发生经过和事故救援上报情况
（一）事故发生经过
2022年4月6日早上8时左右，临时工马某华和马某宾一起到达郑州中原电子衡器有限公司车间仓库。郑州中原电子衡器有限公司法人代表刘某民安排马某华和马某宾两个将车间围挡西边的杂物（大部分都是铁制品）往西边倒腾摆放，刘某民安排后离开车间。
当天上午，马某华无证操作车间行车6次，第一次将一个钢架从车间西南角杂物堆上吊了下来，第二次将另一个钢架从车间西南角杂物堆上吊了下来，第三次吊了1根槽钢放到车间西南角杂物堆上，第四次又吊了1根槽钢放到车间西南角杂物堆上，第五次吊2根方木放车间西南角杂物堆南侧，第六次（吃午饭前）吊了一个衡器标准（砝码）放在车间西南角（出事的位置）。中午12点30分左右，刘某民、马某华和马某宾一起到附近饭店就餐，13时30分左右吃过饭后，刘某民回车间西边办公室，马某华和马某宾两个回车间，路过车间东边时看到有人在打牌。马某宾停下看打牌，马某华一人回去了。
经相关专家技术分析：马某华到车间后独自一人无证操作行车吊运材料，先后吊运两个砝码叠放在中午最后一吊砝码上面；第3次又吊了一个砝码叠放在上一吊砝码上面，马某华在摘除吊带时，4块砝码倾倒将马某华挤压在旁边堆放的钢架上，马某华仅露出颈部头部。14时左右，马某宾回到车间门口给马某华打电话，通了未接，马某宾就在车间外边等马某华，期间又拨打5-6次电话，通了没人接，直到下午17点多马某宾骑电动车回家。
2022年4月7日上午6点至10点，马某宾多次询问马某华家人是否回家，均未见到马某华。2022年4月7日上午11点左右，刘某民让马某宾再去车间看看马振华在不在，马某宾走到倾倒的4块砝码边才发现马某华被挤压致死。刘某民随后拨打110报警。
（二）事故救援情况
110接警后，向中原区应急管理局值班室打电话通报情况。接到报告后，中原区应急管理局值班人员立即上报带班领导，通知须水街道办事处和区市场监管局前去核查，安排相关人员赶赴现场了解情况。公安机关到达现场后，组织勘查现场。刘某民、马某宾先后到须水派出所接受询问。                                                                                                                                                                                                                                                                            
三、人员伤亡情况和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。
马某华，临时工,男，67岁，身份证号41**************1X，户籍住址：河南省荥阳市崔庙镇马寨村马寨435号。死亡。
（二）直接经济损失情况
该起事故直接经济损失约51万元。
四、事故原因及性质认定
（一）直接原因
马某华无证操作车间桥式起重机吊运砝码，安全意识淡薄，将4块砝码逐块倾斜堆放至约2米高，与障碍物未保持安全距离，在摘除最上一块砝码吊带时致砝码倾倒挤压。
（二）间接原因
1.郑州市中原电子衡器有限公司未建立全员安全生产责任制，未落实安全生产规章制度和安全操作规程，未建立安全管理机构，未配备安全管理人员。未建立特种设备安全技术档案。未与作业人员签订劳动合同；未购买工伤保险及人身意外保险。
郑州市中原电子衡器有限公司未制定安全生产教育和培训计划，未有效组织开展安全生产教育培训工作，未对入场作业人员进行安全教育，致使管理和作业人员缺乏安全意识。
郑州市中原电子衡器有限公司未投入安全生产资金，车间物资及设备堆放混乱，未对设备及配件分类堆放并设置标识，桥式起重机长期未进行安全性能检测，未见桥式起重机操作规程及安全标识标牌。
2.郑州市中原电子衡器有限公司安全工作处于失管、失控状态。主要负责人未依法履行安全生产管理职责，未对公司安全生产工作实施有效管理。安排无操作证资格人员从事桥式起重机操作及司索。车间桥式起重机未见封存及停用标志。桥式起重机重新启用未进行自行检查,未按照定期检验的有关要求进行检验。
3.中原区市场监管局对桥式起重机使用单位监督检查不到位，落实相关法律法规不力。
（三）事故性质认定
经调查分析认定，郑州市中原电子衡器有限公司“4·6”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任划分与处理建议
（一）对相关责任人员的处理意见
1.马某华，无证操作车间桥式起重机吊运砝码，安全意识淡薄，将4块砝码逐块倾斜堆放至约2米高，与障碍物未保持安全距离，在摘除最上一块砝码吊带时致砝码倾倒挤压。对本次事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其他责任。   
2.刘某民，郑州市中原电子衡器有限公司法定代表人，安排无操作证资格人员从事桥式起重机操作及司索。未能按照要求落实督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现和消除作业现场生产安全事故隐患。安全管理存在较大漏洞，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位主要负责人的法定职责，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以2021年年收入40%的罚款的行政处罚。
3.王某海，郑州市中原区市场监督管理局须水市场监管所副所长，中共党员。负责须水街道办事处辖区须水村、二砂村、三十里铺村、天王寺村、付庄村内特种设备安全监督管理，对郑州市中原电子衡器有限公司未有效履行监督管理职责，对分管辖区内行车使用单位监督检查不到位，事故发生后仍未对郑州市中原电子衡器有限公司进行监督检查，落实相关法律法规不力。对事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）项之规定，建议按照管理权限由监察机关对其进行诫勉谈话。
（二）对相关责任单位的处理意见
1.郑州市中原电子衡器有限公司，未有效履行安全生产主体责任，未建立安全生产组织，未建立健全安全生产责任制度和安全管理制度，未对作业人员进行安全生产教育培训。桥式起重机长期未进行安全性能检测，未见桥式起重机操作规程及安全标识标牌。车间桥式起重机未见封存及停用标志。桥式起重机重新启用未进行自行检查,未按照定期检验的有关要求进行检验。对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以罚款叁拾伍万元的行政处罚。
2.郑州市中原区市场监督管理局，负责全区特种设备安全监督管理。监督检查特种设备的生产、经营、使用、检验检测和进出口。未有效落实行业主管部门职责，对辖区内行车使用单位监督检查不到位，落实相关法律法规不力。未有效履行行业监督管理职责，且主管的行业一周之内发生2起事故，对事故的发生负有管理责任，建议由中原区安全生产委员会办公室对其进行警示约谈，并进行全区通报。          
六、事故防范和整改措施
1. 郑州市中原电子衡器有限公司，应建立健全全员安全生产责任制，制定落实安全生产规章制度和安全操作规程，建立安全管理机构，配备安全管理人员。建立特种设备安全技术档案。与作业人员签订劳动合同；及时为员工购买工伤保险及人身意外保险。
2.郑州市中原电子衡器有限公司，应对公司安全生产工作实施有效管理。对入场作业人员进行安全教育，安排具有操作证资格人员从事桥式起重机操作及司索。公司停产应及时办理车桥式起重机停用手续及设置停用标志，重新启用应进行自行检查,未按照定期检验的有关要求进行检验。
3.中原区市场监督管理局，要依法开展安全生产行政执法工作，对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查；对检查中发现的事故隐患，应当责令立即排除；要认真履行安全生产行业管理职责，做好行车安全监督管理工作。加强特种设备法律、法规和行车安全知识宣传普及工作，增强社会公众的安全意识和自我保护能力，杜绝类似事故再次发生。