2021年8月19日10时左右，位于郑州市中原区星海路南、站前大道东，中建华宏建设有限公司承建的址刘安置区二期5号楼发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失120余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）等法律、法规有关规定，中原区政府于2021年8月30日成立了由区应急管理局、区总工会、区城建局、中原公安分局、莲湖街道办事处等单位组成的“8·19”高处坠落事故调查组，邀请区监察委派员参加，对事故进行全面调查。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问相关人员、现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

1. 事故发生单位概况

   （一）工程概况

   址刘安置区二期位于郑州市中原区星海路南、站前大道东，总建筑面积164560.25m2。项目建设单位为郑州融亮春房地产开发有限公司，设计单位为中国核电工程有限公司郑州分公司，监理单位为广源管理咨询有限公司，施工总承包单位为中建华宏建设有限公司。

   发生事故的为该项目5#楼，5#楼建筑面积16041.42m2, 地下3层，地上32层，剪力墙结构，房屋总高度94.6m，已封顶，发生事故的18层周边无安全网。

   （二）事故发生单位概况

   1. 郑州融亮春房地产开发有限公司。郑州融亮春房地产开发有限公司成立于2017年9月5日，统一社会信用代码：91410100MA44C07AXN，注册地址：郑州市中原区西四环与陇海路交叉口向南800米址刘村105号，法定代表人：吴孟灯，注册资本：10000万人民币，经营范围：房地产开发与经营；房屋建筑工程设计与施工；室内外装饰装修工程施工；物业服务；园林绿化工程施工。登记机关：郑州市市场监督管理局。

   建设工程规划许可证书编号：郑规建（建筑）字第410100202009046号。发证日期：2020年03月27日。发证机关：郑州市城乡规划局。

   2.中建华宏建设有限公司。中建华宏建设有限公司成立于2012年8月22日，统一社会信用代码：91510000052173181F。住所：成都市武侯区长益路11号1栋4层36号，法定代表人：翁秋妹，注册资本：10000.00万元人民币，登记机关：武侯区市场监督管理局。经营范围：建筑工程、建筑装修装饰工程、地基基础工程、土石方工程服务、古建筑工程、钢结构工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、市政公用工程、桥梁工程、机电工程、水利水电工程、预拌混凝土工程、园林绿化工程、城市及道路照明工程、环保工程、电子与智能化工程、建筑幕墙工程；模板脚手架工程、特种工程、起重设备安装工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，资质证书编号：D151113508，发证日期：2018-03-21，有效期至：2022-11-17；资质类别及等级：地基基础工程专业承包壹级；起重设备安装工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级；防水防腐保温工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；古建筑工程专业承包壹级。

   建筑业企业资质证书编号：D251746533，发证日期：2018-03-22，有效期至：2023-01-09。发证机关：四川省住房和城乡建设厅。

   3.广源管理咨询有限公司。广源管理咨询有限公司成立于1998年3月20日，统一社会信用代码：91410102514680090Y，住所：郑州市中原区桐柏路43号科技大厦十层，法定代表人：田建伟，注册资本：300万元人民币，登记机关：郑州市中原区生产监督管理局。经营范围：工程监理；工程招标代理及工程咨询(凭资质证经营)。资质证书编号：E141005082-4/4，发证日期：2019年05月31日，有效期至2024年07月10日。资质范围：房屋建筑工程监理甲级;市政公用工程监理甲级。发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生的经过

2021年8月19日6时15分左右，中建华宏建设有限公司混凝土班组带班员张荣军安排黄小平和张美群在5号楼东侧地面上用电动料斗车运输混凝土至18层，路明、陆月彪、陈建群和杨健在18层打混凝土。路明和杨健一组，负责用混凝土将阳台的外围墙加高。2021年8月19日10时左右，路明、杨健在卸混凝土，二人相向而立，均未佩戴安全带，作业现场无安全防护设施。路明在东侧面向楼外，杨健在西侧面向楼内，杨健用铁铲卸混凝土时从18楼阳台坠落至1楼地面。

（二）事故救援情况

事故发生后，路明通知同楼层干活的陈建群和陆月彪，三人赶紧下楼查看，陆月彪打电话通知带班员张荣军，张荣军电话通知黄小平、李登辉并拨打120急救电话。约10分钟后，120到达现场进行急救。杨健经中国人民解放军联勤保障部队第988医院120医生厍飞现场抢救无效死亡。2021年8月19日10时40分，厍飞拨打110报警。110到达现场后，对现场进行勘察，并将张荣军、黄小平、路明、陆月彪、陈建群、李登辉、闫万里、张向阳、张海洋等人带回派出所询问调查。

1. 人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。

杨健：男，身份证号52242719971105****，住址：贵州省威宁彝族回族苗族自治县双龙镇高坡村黑嘎组，死亡。

（二）直接经济损失情况

该起事故直接经济损失约120万元。

四、事故原因及性质认定

（一）直接原因

杨健，在5号楼18层加高阳台外围墙时，未佩戴安全带，作业现场无安全防护设施，用铁铲卸混凝土时从阳台坠落。

（二）间接原因

1.中建华宏建设有限公司。安全管理体系不健全，岗位分工不明、职责不清，未及时发现作业现场存在的安全隐患；未按照中原区城建局《关于中原区建筑行业暴雨过后复工复产工作的实施方案》(中原城建文〔2021〕18 号)要求，进行复工复产验收，擅自开工；现场施工组织安排混乱，致使工人在存在安全隐患场所作业；工人三级安全教育缺失，安全培训不足，工人自我防范意识不强。

2.广源管理咨询有限公司。未充分履行监理职责，监理人员未及时督促落实整改安全隐患，未有效制止施工人员在危险区域作业。

3.郑州融亮春房地产开发有限公司，未充分履行企业安全生产主体责任，安全管理体系不健全，岗位职责不清，管理人员不能保证在岗在位。

4.郑州市中原区城乡建设局未充分履行行业安全生产监管职责,对未经复工复产验收，擅自开工的建筑工地监督检查不到位。

5.莲湖街道办事处，对辖区安全生产工作巡查督促不到位，未及时发现和制止辖区内的不安全行为。

（三）事故性质认定

经调查认定，中建华宏建设有限公司“8.19”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分与处理建议

（一）对相关责任人员的处理意见

1.杨健，在5号楼18层加高阳台外围墙时，未佩戴安全带，作业现场无安全防护设施，用铁铲卸混凝土时从阳台坠落。对本次事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.翁秋妹，中建华宏建设有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未能有效落实本单位安全生产责任制；未能按照要求落实督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全生产隐患；安全管理存在较大漏洞，未认真履行生产经营单位主要负责人的法定职责。对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日第二次修正）第九十二条第一项之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以2020年年收入30%的罚款的行政处罚。

3.史现伟，中建华宏建设有限公司址刘安置区二期项目部项目经理，作为该项目主要负责人，未有效履行项目经理职责，事发时段施工现场无专职安全员，致使安保体系不健全，安全生产管理失控，对安全生产工作监督、检查不到位，未及时发现作业现场生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。建议由中原区城乡建设局依据有关规定给予其相应处理，处理结果报郑州市中原区应急管理局备案。

4.张海洋，广源管理咨询有限公司项目总监。安全生产责任制未能有效落实，安全管理不到位；监督检查不到位，未有效履行项目总监职责事发时段施工现场专职监理员，安全生产管理失控，作为该项目监理单位主要负责人，未认真履行岗位安全监管职责，对安全生产工作监督、检查不到位，未及时发现作业现场生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。建议由中原区城乡建设局依据有关规定给予其相应处理，处理结果报郑州市中原区应急管理局备案。                               

（二）对相关责任单位的处理意见

1.中建华宏建设有限公司。未能有效落实本单位安全生产责任制；安全人员配备不到位；未能按照要求落实督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全生产隐患；安全管理存在较大漏洞。安全管理体系不健全，岗位分工不明、职责不清，未及时发现现场存在安全隐患；现场施工组织安排混乱，致使工人在存在安全隐患场所作业；工人三级安全教育缺失，安全培训不足，自我防范意识不强。对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日第二次修正）第一百零九条第一项之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以相应罚款的行政处罚。

2.郑州融亮春房地产开发有限公司，未充分履行企业安全生产主体责任，安全管理体系不健全，岗位职责不清，管理人员不能保证在岗在位。对事故发生负有管理责任，建议中原区城建局对其进行警示约谈。

3.广源管理咨询有限公司。未充分履行监理职责，监理人员未及时督促落实整改安全隐患，未有效制止施工人员在危险区域作业。对事故发生负有管理责任，建议中原区城建局对其进行警示约谈。

4.中原区城建局。未按照管行业必须管安全的原则，全面落实行业主管部门监管的要求；未认真履行《安全生产法》第六十二条、第六十七条赋予行业领域主管部门的职责，对未经复工复产验收，擅自开工的建筑工地监督检查不到位。对事故发生负有行业安全监管责任，建议中原区城建局向中原区政府作出书面检查，并报郑州市中原区应急管理局备案。

5.莲湖街道办事处，对辖区安全生产工作巡查督促不到位，未及时发现和制止辖区内的不安全行为。对事故的发生负有管理责任。建议由中原区安全生产委员会办公室约谈莲湖街道办事处。

六、事故防范和整改措施

1、中建华宏建设有限公司要严格落实安全管理规章制度和安全操作规程，建立健全安全生产管理体系。加强作业人员的安全教育和培训，切实执行安全技术交底制度；提高作业人员安全意识。

2、广源管理咨询有限公司要按照法规要求，严格监理，及时发现和消除施工存在的安全隐患。

3、郑州融亮春房地产开发有限公司要切实履行企业安全生产主体责任，加强对施工单位、监理单位的管理，加大对施工过程的全过程管控。

4、中原区城建局要深刻汲取“8·19”事故教训，举一反三，严格履行“三管三必须”制度，按照法定程序对在建工程进行严格监管，规范各生产经营单位的安全管理行为，加大对施工过程的全过程管控，严厉处罚违规作业行为。要把消除重大安全隐患、防范事故作为行业专项整治工作的重中之重，要坚持“零容忍”态度，认真担负执法责任，切实加大执法力度，对发现的不遵守法定建设程序、不办理安全监督手续等非法违法行为，从重从严处罚，杜绝类似事故再次发生。

5.莲湖街道办事处，要加强对辖区安全生产工作巡查力度，及时发现和制止辖区内的不安全行为。采取有效措施，防止类似事故的再次发生。