中信广场宏略明珠苑“6·30”高处坠落事故

调查报告

2019年6月30日14时左右，郑州中信广场宏略明珠苑1#楼电梯井内施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）等法律、法规有关规定，中原区政府于2019年7月5日成立了由区应急管理局、区总工会、区城建局、建设路公安分局、中原西路街道办事处等单位组成的“6·30”高处坠落事故调查组，邀请区监察委派员参加，并聘请相关安全生产专家，对事故进行全面调查。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问相关人员、现场勘察、调查取证和专家分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位情况

（一）工程概况

中信广场宏略明珠苑项目，建设单位为郑州宏略房地产开发有限公司，设计单位为核工业第五研究设计院，监理单位为河南创达建设工程管理有限公司，施工总包单位为河南华北建筑工程有限公司。

发生事故的宏略明珠苑1#楼，位于郑州市中原区西三环与中原路交叉口东300米路南中信广场。

项目总占地约14013.52㎡，总建筑面积13.15万㎡。中信广场整体由7栋楼组成，其中1#为公寓楼，2#楼为写字楼， 3#、5#、6#均为独栋商业楼，7#、8#为住宅楼。

1#楼地下三层，地上25层，地上建筑面积20757.44㎡，层高分别为地下三层4.900m，地下二层4.700m，地下一层6.650m，上部结构一层5.050m，二层4.500m,三层4.200m，四层4.125m，标准层层高均为3.100m。

事发电梯井位于1#楼轴线   ～   和D～G之间，是1#楼3#电梯。

（二）事故发生单位概况

1. 郑州宏略房地产开发有限公司

统一社会信用代码/注册号是91410100593431892B，法定代表人：尤红波，成立时间：2012-04-12，注册资本：1100万人民币，工商注册号：410100000087578，营业期限：2012-04-12 至 2022-04-10，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：郑州市中原区中原中路145号中信宾馆二楼，经营范围是：房屋租赁、物业服务、房地产开发与经营。房地产开发企业暂定资质证书编号：410148815，项目负责人：尤红波，限承担建筑面积10万平方米以下的房地产开发项目（原资质证编号:410131545）, 批准从事房地产开发经营业务时间：2013年12月09日，发证日期：2019年01月14日，有效期至2020年01月18日。

2. 河南华北建筑工程有限公司

统一社会信用代码914102001706616024，法定代表人李超，营业执照编号：914102001706616024，企业营业地址：开封市北关街22号，建筑业企业资质：建筑工程施工总承包壹级，资质证书编号：D141018486，发证日期：2019-06-27，有效期至：2021-01-13；结构工程专业承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级，资质证书编号：D341063980，发证日期：2017-08-16，有效期至：2021-06-13；防水防腐保温工程专业承包贰级，资质证书编号：D241063983，发证日期：2017-08-09，有效期至：2021-05-24。

安全生产许可证：豫【2006】020134，主要负责人：王辉，发证日期：2019-01-10，有效期至：2022-01-10。

3. 河南创达建设工程管理有限公司

河南创达建设工程管理有限公司成立于2004年12月1日，住所：郑州市高新技术产业开发区翠竹街1号95幢，统一社会信用代码：91410102769493625H，法定代表人：秦鹤鸣，注册资本：6000万元人民币，经营范围：工程监理；招标代理；咨询、造价咨询：工程建设项目管理及技术咨询。(国家法律法规禁止或者应经审批的项目除外)（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

工程监理资质证书编号：E141004766，发证日期2018-10-31，有效期至：2023-08-01，资质范围：机电安装工程监理甲级;市政公用工程监理甲级;化工石油工程监理甲级;房屋建筑工程监理甲级;公路工程监理甲级;工程监理综合资质。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年6月30日14时左右，郑州中信广场宏略明珠苑1#楼，河南华北建筑工程有限公司工人魏厚银、杨剑在做东北角电梯井（3#电梯井）操作平台提升作业，杨剑到1#楼20层西边取了对讲机和工具，解除塔机吊钩上吊着的吹风机钢丝绳，并指挥塔机司机李科伟操作运行，将吊钩运行到事发电梯井道（3#电梯井19层）上部，喊了一声魏厚银塔吊来了，听到魏厚银在电梯井下边答应一声后，指挥塔吊将吊钩落到电梯井（3#电梯井19层）里，随后杨剑下到19层进入该电梯井操作平台，放下对讲机准备将穿好的第一根钢丝绳往吊钩上挂的时候，听见有锤子敲打的声音，感觉该电梯井操作平台往下坠，操作平台下坠的一瞬间听见钢管摩擦电梯井壁的声音及魏厚银说了一声糟了，下坠到16层时感觉有缓冲作用，当时杨剑抓住平台中间横向的钢管，魏厚银、杨剑两人随操作平台坠落至电梯井负三层底。

（二）事故救援情况

事故发生后，木工班组其他工人到达电梯井底部进行救援，生产经理陈青凯到达现场后，立即拨打120急救电话并组织项目部人员进行抢救伤员。约10分钟后，120到达现场进行急救。陈青凯陪同120将魏厚银送至郑州市第六人民医院抢救，魏厚银于6月30日17时经抢救无效死亡；杨剑自行爬出后被120送至郑州仁济医院住院治疗。

河南华北建筑工程有限公司副总赵延河（安全负责人）接到通知后，安排项目部工作人员积极抢救伤员，联系家属并做好善后处理工作。组织公司相关人员成立事故调查小组并自任组长，对事故进行全面调查，排查工地安全隐患。截止目前，事故善后工作已结束。

    三、人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，1人受伤。

1、魏厚银：男，汉族，身份证号码：5102**********2159，住址：重庆市铜梁区水口镇大滩村*组**号，死亡。

2、杨剑：男，汉族，身份证号码：5102**********0313，住址：重庆市铜梁县南城街道办事处**组，受伤，现已出院回家休养。

（二）直接经济损失情况

该起事故直接经济损失约110万元。

四、事故原因及性质认定

（一）直接原因

两名工人魏厚银、杨剑进行郑州市中原区中信广场宏略明珠苑1#楼东北角电梯井（3#电梯）操作平台提升过程中，在杨剑未将钢丝绳挂到塔吊吊钩上时，魏厚银违规将电梯井操作平台的支撑顶丝拆除，致使操作平台超载坠落。魏厚银、杨剑从18层电梯井处随模板及操作平台（钢管支架）一起坠落至电梯井底。

（二）间接原因

1、魏厚银、杨剑两名工人未佩戴安全带；

2、操作平台下部井道内只有硬防护，无安全平网兜底。

3、河南华北建筑工程有限公司安全生产管理体系存在漏洞，项目部管理混乱。项目部主要管理人员不到位，个别现场实际管理人员与安全监督备案人员不符，安全管理人员配备不足，安全生产检查工作未有效落实，施工专项方案针对性不强，可操作性差；没有按照规定对工人进行安全培训教育及安全技术交底；未定期对电梯井防护进行安全检查验收。

4、中信广场宏略明珠苑项目部安全隐患排查不到位，在日常性安全检查及隐患排查时没有发现存在的安全隐患，对工人“三违”行为检查不细致，没有发现在电梯井模板安装和拆除模板中工人违章操作现象，没有发现电梯井井道内只有硬防护、无安全平网兜底的安全隐患；未及时发现并制止工人长期违章指挥塔吊作业的安全隐患。

5、河南创达建设工程管理有限公司在安全技术措施、专项施工方案审查、安全隐患检查、安全培训教育和安全技术交底落实、作业人员持证上岗审查中未尽监理责任。

（三）事故性质认定

经调查认定，中信广场宏略明珠苑1#楼电梯井内“6.30”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分与处理建议

（一）对相关责任人员的处理意见

1.魏厚银，在1#楼东北角电梯井（3#电梯）操作平台提升过程中，钢丝绳未挂到塔吊吊钩上时，违规将电梯井操作平台的支撑顶丝拆除，致使操作平台超载坠落。对本次事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.杨剑，在1#楼东北角电梯井（3#电梯）操作平台提升过程中，违章指挥塔吊作业，对本次事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中受伤，建议不再追究其责任。

3.王振强，中信广场宏略明珠苑1#楼安全员，安全意识淡薄，未认真履行岗位安全监管职责，对安全生产工作监督、检查不到位；未及时发现并制止工人长期违章指挥塔吊作业的安全隐患；对工人“三违”行为检查不细致，没有发现在电梯井模板安装和拆除模板中工人违章操作现象，没有发现电梯井井道内只有硬防护、无安全平网兜底的安全隐患。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条之规定，建议由郑州市中原区应急管理局给予其相应罚款的行政处罚。

4.娄立志，河南华北建筑工程有限公司中信广场宏略明珠苑项目经理，未有效履行项目经理职责，项目部主要管理人员不到位，个别现场实际管理人员与安全监督备案人员不符，安全管理人员配备不足，安全生产检查工作未有效落实，施工专项方案针对性不强，可操作性差；没有按照规定对工人进行安全培训教育及安全技术交底；未定期对电梯井防护进行安全检查验收；安全生产管理失控，对安全生产工作监督、检查不到位，未及时发现作业现场工人长期违章指挥塔吊作业的生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条之规定，建议由郑州市中原区应急管理局给予其相应罚款的行政处罚。

5.李超，河南华北建筑工程有限公司法定代表人。未能有效落实本单位安全生产责任制；安全人员配备不到位；未能按照要求落实督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全生产隐患；安全管理存在较大漏洞，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条规定的生产经营单位主要负责人的法定职责，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以2018年年收入30%的罚款的行政处罚。

6.葛群，河南创达建设工程管理有限公司中信广场宏略明珠苑项目总监。安全生产责任制未能有效落实，安全管理不到位；对下属人员未能有效履行安全监督职责，监督检查不到位，未有效履行项目总监职责；作为该项目监理单位主要负责人，未认真履行岗位安全监管职责，对安全生产工作监督、检查不到位，未及时发现作业现场工人长期违章指挥塔吊作业的生产安全事故隐患，未及时发现现场实际管理人员与安全监督备案人员不符等现象。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条之规定，建议由郑州市中原区应急管理局给予其相应罚款的行政处罚。                                                  

（二）对相关责任单位的处理意见

7.河南华北建筑工程有限公司。安全生产管理体系存在漏洞，项目部管理混乱。项目部主要管理人员不到位，个别现场实际管理人员与安全监督备案人员不符，安全管理人员配备不足，安全生产检查工作未有效落实，施工专项方案针对性不强，可操作性差；没有按照规定对工人进行安全培训教育及安全技术交底；未定期对电梯井防护进行安全检查验收。

项目部安全隐患排查不到位，在日常性安全检查及隐患排查时没有发现存在的安全隐患，对工人“三违”行为检查不细致，没有发现在电梯井模板安装和拆除模板中工人违章操作现象，没有发现电梯井井道内只有硬防护、无安全平网兜底的安全隐患；未及时发现并制止工人长期违章指挥塔吊作业的安全隐患。对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以相应罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1、河南华北建筑工程有限公司应切实履行企业安全生产主体责任，完善安全管理体系，严格落实安全管理规章制度和安全操作规程，加强对违章操作行为的纠正和查处；建立健全安全生产管理体系。加强作业人员的安全教育和培训，切实执行安全技术交底制度；提高作业人员安全意识。

2、河南华北建筑工程有限公司相关职能部门人员应严格按照相关规定加强安全生产全程监督管理，提高对安全生产工作重要性的认识，认真汲取事故教训，切实采取有效措施，加强内部管理，加强对相关人员的安全技能知识培训，作业人员在施工时必须正确使用相应安全防护用品。认真开展专项安全生产大检查及日常安全检查工作，彻底排查各类事故隐患和不安全因素，杜绝各类事故的发生。

3、河南创达建设工程管理有限公司要按法规要求，严格监理，及时查处违章、消除施工过程中存在的安全隐患。

郑州市中原区人民政府

“6·30”高处坠落事故调查组

 2019年8月7日