河南金之泉建筑工程有限公司

“4·21”触电事故调查报告

2019年4月21日11时许，位于郑州市建设西路金泉停车场北500米路西的河南金之泉建筑工程有限公司院内，进行搅拌机封闭围挡铁皮拆除作业时，发生一起触电事故，造成1人死亡，1人重伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）等法律、法规有关规定，中原区政府于2019年4月22日成立了由区应急管理局、区总工会、区城建局、须水公安分局、须水街道筹备组等单位组成的“4·21”触电事故调查组，邀请区监察委派员参加，并聘请相关安全生产专家，对事故进行全面调查。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问相关人员、现场勘察、调查取证和专家分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

河南金之泉建筑工程有限公司，社会信用代码：91410100MA45D93P8P,类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法人代表：王红军，注册资本：500万元，成立日期：2018年6月12日，登记状态：存续，经营范围：房屋建筑工程、建筑劳务分包、市政工程、园林绿化工程、预拌商品混凝土销售，未见安全生产许可证。

搅拌站，本次事故涉及需要拆除的设备，位于郑州市建设西路金泉停车场北500米路西的河南金之泉建筑工程有限公司院内，2018年9月左右由河南金之泉建筑工程有限公司建造，由厂家安装，无相关手续；2019年4月7日，郑州市环境污染防治督导组《关于4月7日市级督查发现问题的通报》（郑环督文[2019]39号）要求中原区督促整改到位；《中原区环境保护领导小组督办通知》（中原环领[2019]5号）要求须水街道办事处按照“散乱污”企业断水断电、拆除生产设备、清理生产原料及成品的要求进行处理。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生的经过

2019年4月21日上午10时许，付广科委托朋友乔永学介绍的高空作业车进入河南金之泉建筑工程有限公司院内，准备拆除搅拌站封闭围挡铁皮，因当时下雨未进行作业。公司股东王红军、付广科、聂俊利在办公室聊天。10时40分左右，股东之一、企业实际负责人朱广彬来到办公室，四个合伙人就在一起商量拆除厂内机器之事。朱广彬督促付广科抓紧时间拆除，付广科安排三名工人开始作业，并提醒干活时注意升降车上方的高压线。司机司郑杰负责操作高空作业车，邓超站在作业车顶端的作业斗上负责拆卸铁皮围栏螺丝，乔永恒负责在地面清理拆除掉的铁皮。11时许，因高空作业车升降臂碰触到作业车外侧的10kV高压线，司郑杰、邓超触电。   

（二）事故救援情况

办公室内的人员发现出事儿后，都来到现场，聂俊利立即拨打120急救电话和110报警电话，付广科联系供电局停电。供电局到达现场后，将下方电线全部剪断。120医护人员到达现场后，经120工作人员检查确认司郑杰死亡。119将邓超解救后送医院治疗。2019年5月20日河南省直第三人民医院出具诊断证明诊断为：双前臂及双手部电击伤；双前臂及双手筋膜室综合征；双前臂伸屈肌群大面积坏死；双手掌部大面积皮肤坏死；双手拇指、右手食指缺血坏死；电解质紊乱；贫血；下颌及颈前区电烧伤2度浅；右足第5趾烧伤1度。处理方式：继续住院手术治疗。

朱广彬在事故发生后，立即安排人员缴纳医疗费用，联系伤者家属并做好安抚工作。
    三、人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，1人受伤。

1、司郑杰，男，48岁，身份证号4101**********0011，住址：郑州市中原区支农路*号院*号楼附**号，高空作业车司机，死亡；

2、邓超，男，48岁，身份证号4128**********497X，住址：郑州市中原区须水镇府君庙村**号，受伤。

（二）直接经济损失情况

该起事故直接经济损失约170万元。

四、事故发生的原因分析和性质认定

（一）直接原因

经现场勘察和查阅各方证据、资料分析，高空作业车车臂（升降臂）碰触高压线是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、高空作业车与高压线、被拆除物相互距离较近，作业空间狭小，不能满足垂直方向3.0米、水平方向2.0米的最小安全距离要求（jgj46-2005,4.1.2），且未采取任何安全防护措施，致高空作业车作业过程中作业车碰触高压线；

2、高空作业车司机明知作业车上方存在高压线，仍然冒险违章作业；

3、事故单位所有投资人均未参加过安全生产教育培训，没有与本职岗位相适应的安全生产管理知识，不具备安全生产管理基本技能，未保证安全生产所必须的资金投入；

3、对复杂环境作业区域内的危险因素未进行辨识和评价，对识别的重大危险源未制定有效的控制措施，未设置有效的安全防护设施。

4、 事故单位安全生产管理缺失，未制定安全生产责任制，未指定安全生产负责人，缺少专职安全生产管理人员，未制定安全管理体系、安全管理制度、应急救援预案、安全教育培训制度、安全技术交底制度，对安全隐患分析、检查不力。

未对进场人员进行安全教育培训；对复杂作业环境的极度危险性认识不足，未核对作业人员的安全生产资格，未制定安全技术措施；只是泛泛的要求注意上方高压线，未进行书面的交底；未采取具体的防护措施，对存在的安全隐患放任自流。

5、作业现场未正确执行安全监护责任制度，无人进行现场安全生产监护，及时提醒操作人员规范作业。

（三）事故性质

经调查认定，河南金之泉建筑工程有限公司“4·21”触电事故是一起违章作业造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分与处理建议

（一）对相关责任人员的处理意见

1、司郑杰，高空作业车司机，明知作业车上方存在高压线，仍然冒险违章作业。作业时，高空作业车与高压线、被拆除物相互距离较近，作业空间狭小，不能满足垂直方向3.0米、水平方向2.0米的最小安全距离要求（jgj46-2005,4.1.2），且未采取任何安全防护措施，致高空作业车作业过程中作业车碰触高压线。对本次事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、邓超，高处作业时无证上岗，违章作业，对本次事故的发生负有重要责任。鉴于其在事故中受伤，建议不再追究其责任。

3、付广科，河南金之泉建筑工程有限公司投资人，未参加过安全生产教育培训，没有与本职岗位相适应的安全生产管理知识，不具备安全生产管理能力，未及时制止拆除现场人员的违章作业行为，对事故的发生负有主要责任。鉴于其已被公安机关拘留，建议由公安机关依法处理。

4、王红军，河南金之泉建筑工程有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未能有效落实本单位安全生产责任制；安全人员配备不到位；未能按照要求落实督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全生产隐患；安全管理存在较大漏洞，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条规定的生产经营单位主要负责人的法定职责，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以相应罚款的行政处罚。

（二）对相关责任单位的处理意见

5、河南金之泉建筑工程有限公司。未能有效落实本单位安全生产责任制；安全人员配备不到位；未能按照要求落实督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全生产隐患，安全管理存在较大漏洞。对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以相应罚款的行政处罚。

六、事故防范措施

（一）河南金之泉建筑工程有限公司应建立健全安全生产管理制度，保证安全生产所必须的资金投入，设立单独的安全生产管理机构，按规定配备专职安全管理人员，完善安全管理体系，加强安全生产管理。

（二）河南金之泉建筑工程有限公司应加强法律法规、标准规范的学习，全员经常性开展安全教育培训，制定安全技术措施，对作业人员进行安全技术交底，例行安全检查，督促安全隐患及时整改落实到位，确保安全生产。

（三）作业人员应具备相关专业技术技能，经常安全培训学习，提高安全意识，正确佩戴安全防护用品，不安全，不作业。

郑州市中原区人民政府

“4·21”触电事故调查组

  2019年6月21日