融信望湖宸院“4·8”坍塌事故调查报告

2019年4月8日10时05分左右，中原区莲湖街道址刘村商品开发一号地块融信望湖宸院6#楼，电梯井集水坑砖胎膜侧面土方回填时发生坍塌事故，共造成2人死亡，1人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）等法律、法规有关规定，中原区政府于2019年4月8日成立了由区应急管理局、区总工会、区城建局、须水公安分局、莲湖街道筹备组等单位组成的“4·8”坍塌事故调查组，邀请区监察委派员参加，并聘请相关安全生产专家，对事故进行全面调查。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问相关人员、现场勘察、调查取证和专家分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）工程概况

融信望湖宸院地块位于郑州市中原区西四环与陇海快速路交汇处东南角附近，辅道南路南、站前大道西，占地约44.595亩，建筑面积140495平方米，规划8栋高层住宅。发生事故的为该项目6#楼，6#楼建筑面积15028m2, 地下3层，地上34层，剪力墙结构，房屋总高度98.9m。

项目建设单位为郑州融亮春房地产开发有限公司，设计单位为中国核电工程有限公司郑州分公司，监理单位为郑州广源建设监理咨询有限公司，施工总包单位为中建华宏建设有限公司。

（二）事故发生单位概况

1. 郑州融亮春房地产开发有限公司（建设单位）

郑州融亮春房地产开发有限公司成立于2017年9月5日，注册地址：郑州市中原区西四环与陇海路交叉口向南800米址刘村105号，法定代表人：吴孟灯，注册资本：10000万人民币，统一社会信用代码：91410100MA44C07AXN，经营范围：房地产开发与经营；房屋建筑工程设计与施工；室内外装饰装修工程施工；物业服务；园林绿化工程施工。发照日期2019-03-06。房地产开发企业暂定资质证书编号：410159335，法定代表人：吴孟灯，批准从事房地产开发经营业务时间：2018年08月14日，发证日期：2019年03月18日，有效期至2020年08月14日，限承担建筑面积10万平方米以下的房地产开发项目。

2.中建华宏建设有限公司（施工单位）

中建华宏建设有限公司成立于2012年8月22日，住所：成都市武侯区长益路11号1栋4层36号，法定代表人：林志明，注册资本：壹亿元人民币，统一社会信用代码：91510000052173181F，经营范围：建筑工程、建筑装修装饰工程、地基基础工程、土石方工程服务、古建筑工程、钢结构工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、市政公用工程、桥梁工程、机电工程、水利水电工程、预拌混凝土工程、园林绿化工程、城市及道路照明工程、环保工程、电子与智能化工程、建筑幕墙工程；模板脚手架工程、特种工程、起重设备安装工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，资质证书编号：D151113508，发证日期：2018-03-21，有效期至：2022-11-17；资质类别及等级：地基基础工程专业承包壹级；起重设备安装工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级；防水防腐保温工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；古建筑工程专业承包壹级，资质证书编号：D251746533，发证日期：2018-03-22，有效期至：2023-01-09。安全生产许可证编号：川JZ 安许证字[2013]00473。

3.郑州广源建设监理咨询有限公司（监理单位）

郑州广源建设监理咨询有限公司成立于1998年3月20日，住所：郑州市中原区桐柏路43号科技大厦十层，统一社会信用代码：91410102514680090Y，法定代表人：田建伟，注册资本：300万元人民币，经营范围：工程监理；工程招标代理及工程咨询(凭资质证经营)。资质证书编号：E141005082，发证日期：

2014-07-10，有效期至： 2019-07-10，资质范围：市政公用工程监理甲级;房屋建筑工程监理甲级。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生的经过

融信望湖宸院6#楼3个电梯井集水坑砖胎膜于2019年4月1日开始砌筑，4月7日砌筑完成，抹灰完成了2个。2019年4月8日早上6时30分，泥工陈令仁、李老虎、张新房到6#楼中间一个电梯井集水坑进行抹灰作业。中建华宏建设有限公司施工员鄢灿指挥挖掘机和装载机进行砖胎膜墙体和坑边缝隙回填土作业。上午10点5分左右，陈令仁、李老虎、张新房正在进行抹灰作业过程中，6#楼电梯井集水坑西侧和北侧砖胎膜突然倾倒，陈令仁、李老虎两人被倒塌的砖胎膜砸倒在电梯井集水坑底部南侧，张新房被砖胎膜掩埋在电梯井集水坑底部西南角。

（二）事故救援情况

事故发生后，施工员纪孟杰立即通知项目部，项目部启动应急救援预案，实施现场救援，施工员藏强拨打120急救电话。约10分钟后，120到达现场进行急救。陈令仁、李老虎两人经120医护人员确认死亡，张新房经119救出后被120送至郑州市中心医院救治。

事故发生后，区委书记乔耸、区长李晓磊、区委副书记杜建强、区委宣传部部长成小波、区委常委统战部长副区长那磊、副区长符维、中原区应急管理局、莲湖街道负责人及相关职能部门负责人第一时间赶赴现场，组织现场救援和善后处理。

事故发生约半个小时后110赶到，对现场勘察鉴定，并将相关人员带回派出所询问笔录展开调查，对中建华宏建设有限公司融信望湖宸院项目部生产（现场）经理林建新予以拘留待查。

三、 人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成2人死亡，一人受伤。

1、陈令仁：男，身份证号4103**********7057，住址：河南省宜阳县香鹿山镇官庄村，死亡。

2、李老虎：男，身份证号4104**********3535，住址：河南省鲁山县让河乡红岗村*组**号，死亡。

3、张新房：男，身份证号4127**********591X，住址：河南省商水县固墙镇朱店下村*组，受伤。

（二）直接经济损失情况

该起事故直接经济损失约200万元。

四、事故原因及性质认定

（一）直接原因

施工单位严重违反操作规程，基坑内砖胎模墙体及回填土过高，且无相应安全措施，致使砖胎模墙体无法承受回填土侧压力发生坍塌。

（二）间接原因

1.中建华宏建设有限公司安全生产管理工作失控。

基坑砖胎模墙体过高，未制定具体施工方案和相应安全措施；安全管理体系不健全，岗位分工不明、职责不清，未及时发现现场存在安全隐患；现场施工组织安排混乱，致使工人在存在安全隐患场所作业；工人三级安全教育缺失，安全培训不足，自我防范意识不强。

2.郑州广源建设监理咨询有限公司未充分履行监理职责。

监理人员未及时督促落实整改安全隐患，未有效制止施工人员在危险区域作业；使用无证监理人员。

3.郑州融亮春房地产开发有限公司未充分履行企业安全生产主体责任。

安全管理体系不健全，岗位职责不清，管理人员不能保证在岗在位；存在超资质开发的情况。

4.郑州市建设安全监督站未充分履行行业安全生产监管职责。

（三）事故性质认定

经调查认定，融信望湖宸院“4.8”坍塌事故是一起违规违章施工造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分与处理建议

（一）对相关责任人员的处理意见

1.鄢灿，中建华宏建设有限公司融信望湖宸院项目部施工员，无施工员证，未能及时发现基坑砖胎膜砌筑与技术交底不符，指派工人在有安全隐患的区域作业。对施工安全未能做到有效管控，未及时制止施工过程存在违规施工、违章作业行为。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条之规定，建议由郑州市中原区应急管理局给予其相应罚款的行政处罚。

2.黄超群，项目部安全部安全负责人，安全意识淡薄，未能及时发现基坑砖胎膜砌筑与技术交底不符；未认真履行岗位安全监管职责，对安全生产工作监督、检查不到位，未及时发现作业现场生产安全事故隐患，未制止砌筑工违反安全操作规程和技术交底砌筑行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条之规定，建议由郑州市中原区应急管理局给予其相应罚款的行政处罚。

3.林建新，中建华宏建设有限公司融信望湖宸院项目部生产（现场）经理，无任何职业资格证书，却在施工现场行使项目经理职责，造成施工现场安全管理失控。作为项目部生产负责人，对安全生产工作监督、检查不到位，未有效履行“管生产必须管安全”的工作职责，对事故发生负有直接责任。鉴于其已被公安机关拘留，建议由公安机关依法处理。

4.林性品，中建华宏建设有限公司融信望湖宸院项目部项目经理，作为该项目主要负责人，本人长期不在岗在位，未有效履行项目经理职责，组建的项目部成员多人无相关证书，事发时段施工现场无一名专职安全员，致使安保体系不健全，安全生产管理失控，对安全生产工作监督、检查不到位，未及时发现作业现场生产安全事故隐患，未制止砌筑工违反安全操作规程和技术交底砌筑行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条之规定，建议由郑州市中原区应急管理局给予其相应罚款的行政处罚。

5.林志明，中建华宏建设有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未能有效落实本单位安全生产责任制；安全人员配备不到位；未能按照要求落实督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全生产隐患；安全管理存在较大漏洞，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条规定的生产经营单位主要负责人的法定职责，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以2018年年收入30%的罚款的行政处罚。

6.刘宁华，郑州广源建设监理咨询有限公司项目总监。安全生产责任制未能有效落实，安全管理不到位；对下属人员未能有效履行安全监督职责，监督检查不到位，未有效履行项目总监职责，使用的监理员成员多人无相关证书，事发时段施工现场无一名专职监理员，安全生产管理失控，作为该项目监理单位主要负责人，未认真履行岗位安全监管职责，对安全生产工作监督、检查不到位，未及时发现作业现场生产安全事故隐患，未制止砌筑工违反安全操作规程和技术交底砌筑行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条之规定，建议由郑州市中原区应急管理局给予其相应罚款的行政处罚。                                                  

（二）对相关责任单位的处理意见

7.中建华宏建设有限公司。未能有效落实本单位安全生产责任制；安全人员配备不到位；未能按照要求落实督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全生产隐患；安全管理存在较大漏洞。基坑砖胎模墙体过高，未制定具体施工方案和相应安全措施；安全管理体系不健全，岗位分工不明、职责不清，未及时发现现场存在安全隐患；现场施工组织安排混乱，致使工人在存在安全隐患场所作业；工人三级安全教育缺失，安全培训不足，自我防范意识不强。对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以相应罚款的行政处罚。

8.郑州市建设安全监督站。未按照管行业必须管安全的原则，全面落实行业主管部门直接监管的要求；未认真履行《安全生产法》第六十二条、第六十七条赋予行业领域主管部门的职责。对事故发生负有行业安全监管责任，建议郑州市建设安全监督站向郑州市城乡建设局作出书面检查，并报郑州市中原区应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施

1、中建华宏建设有限公司要严格落实安全管理规章制度和安全操作规程，加强对违章操作行为的纠正和查处；建立健全安全生产管理体系。加强作业人员的安全教育和培训，切实执行安全技术交底制度；提高作业人员安全意识。

2、郑州广源建设监理咨询有限公司要按法规要求，严格监理，及时查处违章、消除施工存在的安全隐患。

3、郑州融亮春房地产开发有限公司要切实履行企业安全生产主体责任，加强对施工单位、监理单位的管理，加大对施工过程的全过程管控

4、郑州市建设安全监督站作为行业行政主管部门要深刻汲取“4·8”事故教训，举一反三，严格履行“三管三必须”制度，按照法定程序对在建工程进行严格监管，规范各生产经营单位的安全管理行为，加大对施工过程的全过程管控，严厉处罚违规作业行为。要把消除重大安全隐患、防范事故作为行业专项整治工作的重中之重，要坚持“零容忍”态度，认真担负执法责任，切实加大执法力度，对发现的不遵守法定建设程序、不办理安全监督手续等非法违法行为，从重从严处罚，杜绝类似事故再次发生。

郑州市中原区人民政府

“4·8”坍塌事故调查组

 2019年6月8日